Un patient âgé de 83 ans se présente avec un visus de 0.3 et une cataracte, une synchisis nivea dans des proportions massives et une question sur l’opportunité d’une opération de la cataracte. La figure 1 représente le cliché du fond. La macula paraît sans structure, cependant les très nombreuses opacités du vitré empêchent de trop s’avancer. L’OCT révèle toutefois une maculopathie vitelliforme adulte (figure 2). Que faites-vous ?

Fig. 1 : Photographie du fond. Les nombreuses opacités du vitré recouvrent la structure de la macula. Une maculopathie ne peut qu’être supposée.

Fig. 2 : OCT Spectral Domain SD. La macula montre une dépression centrale aplatie, matériau subrétinal au sens d’une maculopathie vitelliforme adulte, une couche de récepteurs irrégulière, mais pas d’exsudation. Les nombreuses opacités du vitré se présentent comme des épaississements ultra-réfléchissants au sein du vitré et comme artefacts au-dessous de la choroïde.

Les questions à discuter sont les suivantes :

Une opération de la cataracte seule ? Opération de la cataracte et vitrectomie combinées ? Injection anti-VEGF prophylactique ? Après avoir bénéficié de tous les éclaircissements nécessaires et pu visualiser la pathologie à l’aide des images OTC, le patient opte pour la seule opération de la cataracte. L’opération est un succès, le visus monte à 0.6, le patient est très satisfait malgré les nombreuses opacités du vitré. Trois mois après l’intervention, le visus baisse à 0.4 en s’accompagnant d’une maculopathie exsudative, laquelle peut être stabilisée pendant 5 ans avec 27 injections anti-VEGF pour un visus de 0.6 – 0.8.

Conclusion : En cas de maculopathie, un OCT de la macula est opportun; il permet de mieux planifier une intervention, de fournir au patient tous les éclaircissements nécessaires et de mieux juger du développement ultérieur, en particulier lorsque vous êtes en présence d’une pathologie qui réduit les possibilités d’observation du praticien en raison d’une pathologie cornéenne, d’une cataracte ou d’opacités du vitré. Un OCT Standard Spectral Domain suffit. Les scanners OCT 1050 nm Swept Source les plus récents opèrent sur une longueur d’onde invisible pour le patient, sont beaucoup plus rapides et créent moins d’artefacts. Les longueurs d’onde plus courtes rendent les opacités plus transparentes, comme dans ce cas précis où elles disparaissent et laissent clairement apparaître une maculopathie. Il est maintenant plus facile de déceler l’existence d‘une gliose épirétinale fine en plus de la maculopathie et de voir que la membrane du vitré au centre est encore en contact avec la rétine (Fig. 3).

Fig. 3 : Comparaison entre OCT Spectral-Domain (SD) OCT et OCT Swept-Source (SS) 1050 nm. Sur l‘image SD, le flou est plus grand, la macula plus difficile à évaluer et masquée par de nombreux artefacts. Sur l’image SS-OCT, les opacités ont disparu, les zones de la macula plus aisément reconnaissables. Malgré les dépôts subrétinaux, la zone des récepteurs apparaît relativement vitale et continue. On découvre en plus une gliose épirétinale et un vitré dont la membrane est encore en contact avec la rétine au centre.

Correspondance
Dr méd. Peter Maloca
Cabinet ophtalmologique Lucerne et OCTlab Université de Bâle
www.octlab.ch
www.dr-maloca.ch
www.getoct.com