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L’histoire de la trabéculoplastie

Le traitement du trabéculum à l‘aide d’un laser fait désormais partie du traitement du glaucome, et ce depuis plus de 35 ans. Il prend sa source en 1979 dans la trabéculoplastie au laser à argon (ALT) selon Wise et Witter. Bien qu’il soit toujours considéré d’un traitement sûr, on a pu évoquer certains de ses inconvénients possibles, par exemple l’inefficacité lors des traitements complémentaires ou encore une augmentation de la tendance à la formation de cicatrices lors d’interventions chirurgicales filtrantes. Aujourd’hui encore, le principe d’action n’en est pas entièrement compris ; on suppose cependant une combinaison d’effets photo-thermiques et biologico-cellulaires.

Le développement de la SLT, son principe d’action

La trabéculoplastie sélective au laser (SLT) a été développée en 1998 par Latina et ses collaborateurs sur la base d’un laser Nd :YAG Q-switched à fréquence redoublée de 532 nm. L’application des impulsions laser d’une très courte durée (3 ns) suscite une réaction sélective des cellules pigmentées du trabéculum. La durée d’application très courte prévient les effets photothermiques, de sorte qu’on évite toute altération des structures lamellaires du trabéculum. À l’heure actuelle, nous attribuons l’efficacité de la SLT à ce qu’on désigne sous le nom de théorie du repeuplement biologique : un « cracking » des pigments granulés situés au sein des cellules pigmentées du trabéculum provoque, par l’intermédiaire de la cytokine, une migration de macrophages vers le trabéculum, ce qui induit ensuite un « remodelage » de la matrice extracellulaire et une augmentation de la division des cellules du trabéculum. Au terme de ce processus, on obtient une diminution de la pression intraoculaire grâce à une plus grande facilité d’écoulement. L’amélioration principale de la technologie SLT par rapport à la technologie ALT porte sur la quantité globale d’énergie appliquée : elle lui est très inférieure. (SLT : < 1% de l’énergie d’une ALT).

Mise en œuvre, paramètres de traitement et caractère renouvelable

La mise en œuvre d’une SLT s’avère facile. Elle commence par une anesthésie topique. Dans la plupart des cas, le patient ne remarque pas l’envoi des impulsions laser ; il peut cependant se produire qu’une forte pigmentation qui occasionnellement provoque une légère douleur. Le positionnement des impacts est aisé, car la taille du spot (400 µm) recouvre tout l’angle iridocornéen. En règle générale, on applique entre 50 impacts (180°) et 100 impacts (360°). À l’application, on ne constate aucun blanchissement. Pour environ la moitié des impacts, la formation d’une bulle constituera le critère attestant du caractère adéquat du niveau d’énergie (énergie par impact entre 0.5 et 1.4 mJ). Pour un angle irido-cornéen fortement pigmenté, la quantité d’énergie sera réduite jusque dans des proportions considérables. Lors du traitement consécutif, on pourra employer un antiphlogistique local non-stéroïde 3 à 4 fois par jour pendant une semaine. Etant donné qu’une réaction nette de la chambre antérieure n’apparaît que très rarement, les stéroïdes locaux ne sont pas nécessaires pendant le traitement consécutif.

Indications

De façon générale, la trabéculoplastie est indiquée aux stades précoces du glaucome à angle ouvert. Mais l’expérience clinique au quotidien démontre que, dans certains cas particuliers et pour des raisons diverses (absence d’opérabilité par exemple), la méthode peut aussi se révéler très utile, même dans des cas de pathologie avancée. La SLT est tout à fait appropriée pour le glaucome primaire à angle ouvert chronique, le glaucome pseudo-exfoliatif et le glaucome de dispersion pigmentaire (on utilisera ici des paramètres réduits). S’agissant du glaucome pseudo-exfoliatif, la durée d’action est plus courte que pour le glaucome primaire à angle ouvert. Pour le glaucome à pression normale, la SLT n’est pas indiquée, du fait que, la plupart du temps, il requiert un niveau de pression plus bas que celui délivré par la SLT.

Pour les différents types de glaucome à angle ouvert, on recourt à la SLT :

• Baisse insuffisante de la pression sous thérapie médicamenteuse primaire
• Allergies multiples ou inconfort provoqués par les médicaments pris en relation avec le glaucome
• Mauvaise adhérence, mauvaise persistance

Efficacité, caractère renouvelable

L’effet de réduction de la pression de l’œil obtenu par une SLT primaire est comparable à celle obtenue par une ALT. Cependant, la SLT peut montrer de l’efficacité après une ALT, tandis qu’une ALT répétée n’en montre en général aucune. Au contraire, il existe une probabilité identique de succès pour une SLT répétée que pour une SLT initiale. Ceci constitue un avantage supplémentaire de la SLT, s’ajoutant à la quantité d’énergie très nettement inférieure d’une part, d’autre part aux altérations des tissus moindres. De façon générale, on pourra considérer que le potentiel de réduction de la pression de l’œil d’une SLT peut se mesurer à celui d’un médicament topique contre le glaucome. En moyenne, on sera en droit de s’attendre à une réduction de l’ordre de 20 à 30%, quoiqu’une pression plus élevée avant le traitement débouche sur un effet lui aussi plus marqué. La réduction de la pression de l’œil est une réussite à un niveau compris entre 15 et 20 mmHg.

Effets secondaires et risques

«SLT is a low risk procedure» Wong et al. 2015
Ainsi que la citation ci-dessus le met en évidence, l’un des plus grands avantages de la SLT est la sécurité du procédé. Parmi les effets secondaires qui se manifestent avec une fréquence légèrement accrue, on notera des pics PIO transitoires (apparaissant surtout sur des glaucomes pseudo-exfoliatifs et des glaucomes à dispersion pigmentaire), une irritation de la chambre antérieure ainsi que des douleurs oculaires. On rapporte quelques rares cas de synéchie périphérique antérieure, de dérèglement de la pression oculaire à long terme, d’œdème de la cornée, une iritis grave et un œdème de la macula.

Résumé

Grâce à la SLT, la panoplie des traitements du glaucome, s’ajoutant aux traitements topiques par gouttes, s’est considérablement enrichie. La méthode est facile à apprendre et à utiliser, tout en offrant des standards de sécurité très élevés. Il faut également mentionner qu’une SLT n’exclut nullement le recours à d’autres méthodes de traitement ultérieures et qu’elle est renouvelable.

Recommandations bibliographiques
Wise JB, Witter SC. Argon laser therapy for open-angle glaucoma, a pilot study. Arch Ophthalmol 1979; 97: 319-322
Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. Systematic review and metaanalysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Surv Ophthalmol 2015; 60(1):36-50